……………………………..
                                                                                                                          miejscowość, data 
WNIOSKODAWCA             

.............................................................
imię i nazwisko

……………………………………….
adres zamieszkania, kod pocztowy

……………………………………….                      
ulica, nr domu                                                                    
                                                                                           POWIATOWY URZĄD PRACY
…………………………………………..                         W GRÓJCU
nr telefonu 

W N I O S E K
	
o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowych środków  
	na rozpoczęcie działalności gospodarczej	

Podstawa prawna: ustawa z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. Nr 99 z dnia 01.05.2004r., poz. 1001z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada  2005r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. Nr 236, poz. 2002).

Wnioskowana kwota środków: …………………………………………………..

Rodzaj zamierzonej działalności: ………………………………………………...

Pouczenie:
1.	W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie.
2.	Wniosek należy wypełnić czytelnie.
3.	Prosimy o staranną, precyzyjną odpowiedź na zawarte we wniosku pytania, która będzie podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocy w jego realizacji.
4.	Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy.
5.	Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie.
6.	Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 
UWAGA!  - działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być podjęta przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy ( uzyskaniem środków).
I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY.
1.	Imię (imiona) i nazwisko ………………………………………………………………
2.	Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………...
3.	Nr ewidencyjny (PESEL) ……………………………………………………………..
4.	Seria i numer dowodu osobistego: …………………………………………………….
5.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ………………………………………………..
6.	Stan cywilny: …………………………………………………………………………..
7.	Wykształcenie ………………………………………………………………………….
8.	Miejsce zamieszkania :
a)	pobyt stały ………………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………
b)	pobyt tymczasowy ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
9.	Adres do korespondencji: ……………………………………………………………... 
………………………………………………………………………………………………
10.	Stosunek do służby wojskowej ( należy wpisać uregulowany, odroczony – podać do kiedy) ………………………………………………………….......................................
11.	Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności) ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
12.	Stan zadłużenia wnioskodawcy ( z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty): ………………………………………………………………………...
       ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
13.Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego środków otrzymanych 
    na podjęcie działalności gospodarczej :
a)	poręczenie
b)	weksel z poręczeniem wekslowym (aval)
c)	gwarancja bankowa
d)	zastaw na prawach lub rzeczach 
e)	blokada rachunku bankowego 
f)	akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI

1.	Rodzaj zamierzonej działalności (opisać):
      ……………………………………………………………………………………………….
      ……………………………………………………………………………………………….
     ………………………………………………………………………………………………..
2.	Forma prawna działania:
……………………………………………………………………………………………….
3.	 Krótka charakterystyka planowanej działalności :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.	Lokalizacja firmy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.	Stan przygotowania związany z zamierzoną działalnością (właściwe wypełnić):

•	lokal własny – liczba pomieszczeń: …………………………………………….
                               powierzchnia w m2 ……………………………………………..
•	lokal wynajęty – liczba pomieszczeń: …………………………………………..
                               powierzchnia w m2 ……………………………………………..
                               okres zawarcia umowy najmu od ………………do ……………
                               wysokość czynszu miesięcznie w zł.: …………………………

•	posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	posiadane środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	własne środki pieniężne ( przeznaczone na prowadzenie działalności): ……………………………………………………………………………………
•	inne – określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar): ……………………
……………………………………………………………………………………
6.	Planowane zatrudnienie pracowników ( ile osób, planowany termin zatrudnienia):
…………………………………………………………………………………………
7.	Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione do dnia jej rozpoczęcia  ( załącznik nr 1)
8.	Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków (załącznik nr 2)
9.	Planowane przychody i koszty w skali kwartalnej i rocznej wg załącznika nr3 

III. CHARAKTERYSTYKA RYNKU PRACY

1.	Czy posiada Pan/Pani rozeznanie lub ewentualne kontakty, np. wstępne zamówienia              z przyszłymi:
•	dostawcami (opisać, załączyć) …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•	odbiorcami ( opisać, załączyć) ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Czy zamierza Pan/Pani prowadzić działalność marketingową, jeśli tak to w jakiej formie? ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..
3.	Czy w Pana/Pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością (proszę opisać, podać słabe i mocne strony konkurentów)?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. DANE DOTYCZĄCE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA.

1.	Wnioskowana kwota środków ( nie więcej niż 500% przeciętnego wynagrodzenia)
……………………………………………………………………………………………….
2.	Wnioskowany termin wypłaty środków …………………………………………………………………………………………..
3.	Przewidywany udział środków w kosztach ogółem uruchomienia działalności …………………………………………………………………………………………...
4.	Planowany termin rozpoczęcia działalności ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

5.	Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 §6 w zw.  z §1-3 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

                                                                        	……………………………………………
                                                                             data i czytelny podpis Wnioskodawcy

Warunkiem rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowych środków jest:

1.	Prawidłowo wypełniony wniosek.

2.	Spełnienie warunków określonych w ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. Nr 99 z dnia 01.05.2004r., poz. 1001 z późn. zm.) oraz Rozporządzenieu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada  2005r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. Nr 236, poz. 2002).

3.	Spełnienie warunków określonych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 69/2001 z dnia 12.01.2001r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu pomocy de minimis.

Załączniki do wniosku:

1.	Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej.
2.	Charakterystyka ekonomiczno – finansowa przedsięwzięcia.
3.	Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty.
4.	Oświadczenie.
5.	Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych.
6.	Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej.
7.	Dokumenty potwierdzające kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe.
8.	Kontrakty, umowy przedwstępne, zamówienia od odbiorców (zleceniodawców), potwierdzające zbyt towarów i usług,
9.	Dokumenty potwierdzające prawo do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza (np. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, wstępne umowy najmu, informacja o możliwości wynajęcia lokalu pod planowaną działalność gospodarczą)
10.	Dokumenty potwierdzające zabezpieczenie zwrotu środków otrzymanych przez bezrobotnego w zależności od zaproponowanej formy zabezpieczenia (zaświadczenia o dochodach poręczycieli itp.)

					Załącznik nr 1
do wniosku o przyznanie środków 
na podjęcie działalności gospodarczej 

Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem 
działalności gospodarczej

Lp.	Wyszczególnienie	Środki własne	Środki z Funduszu Pracy	Inne źródła	Razem	

						

						

						

						

	Razem:					

                                                                                   ……..………………………
                                                                                             ( podpis Wnioskodawcy)

                                                                      Załącznik nr 2

do wniosku o przyznanie środków 
na podjęcie działalności gospodarczej  

Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty

Lp.	Specyfikacja zakupów	Przewidywany termin zakupu	Kwota	

				

				

				

				

	Razem:			

				                                     	……….…………………………..
                                                                                                         (podpis Wnioskodawcy)

Załącznik nr3
do wniosku o przyznanie środków
                                                                                          na podjęcie działalności gospodarczej

PLANOWANE PRZYCHODY I KOSZTY W SKALI KWARTALNEJ I ROCZNEJ
CHARAKTERYSTYKA  EKONOMICZNO – FINANSOWA  PRZEDSIĘWZIĘCIA
/ w skali miesiąca, kwartału i roku/

WYSZCZEGÓLNIENIE	Miesiąc	Kwartał	Rok	
A.   PRZYCHODY  /OBROTY/
(ze sprzedaży produktów, usług, towarów) w zł				

B. KOSZTY				

				

				

				
				
      RAZEM  KOSZTY				
C.    ZYSK  BRUTTO   / A – B/  w zł				
D.  PODATEK  DOCHODOWY  w zł				
E.     ZYSK  NETTO  / C – D/  w zł				

                                                                                                                                                         ………………………………….	
                                                                                              ( podpis Wnioskodawcy)	(podpis Wnioskodawcy)

Załącznik nr 4
do wniosku o przyznanie środków 
                                                                                  na podjęcie działalności gospodarczej  

O Ś W I A D C Z E N I E

Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 k.k.

Oświadczam, że 

1.	Korzystałem(am)/nie korzystałem(am)* w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej.

2.	Spełniam warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej.

3.	Obecnie nie prowadzę i nie mam zarejestrowanej, ani zawieszonej działalności gospodarczej.

4.	Prowadziłem(am)/nie prowadziłem(am)* działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku.

5.	Wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem.

6.	Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.

7.	Nie byłem(am) karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – KK.

8.	Złożyłem(am)/nie złożyłem(am)* wniosek o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. 

9.	W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku odmówiłem(am)/nie odmówiłem(am)* przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych.

10.	W ciągu ostatnich 3 lat wysokość pomocy publicznej nie przekracza 100 000 EURO. 

                                                                             …………………………………
                                                                                                 czytelny podpis Wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5
do wniosku o przyznanie środków 
                                                                                  na podjęcie działalności gospodarczej  

Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej

Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 k.k.

Oświadczam, że:

1.	Pozostaję w związku małżeńskim*
2.	Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej*
     z ……………………………………………………………………………
                                  imię i nazwisko współmałżonka
3.	Posiadam rozdzielność majątkową z  ………………………………….....*
                                                                          Imię i nazwisko współmałżonka
•	umowa, orzeczenie sądu w załączeniu.

4.	Nie pozostaję w związku małżeńskim.*

							………………………………….
                                                                                                 (podpis Wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 6
do wniosku o przyznanie środków 
                                                                                  na podjęcie działalności gospodarczej  

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy             z dnia  29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm./  moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu w celach związanych ze złożonym wnioskiem o udzielenie ze środków Funduszu Pracy jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej.	
	Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie.

.................................................                                           ......................................................
       miejscowość, data                                                                                    (  podpis Wnioskodawcy)