OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO 
SKIEROWANEGO DO ODBYCIA STAŻU

Ja, niżej podpisany(a)....................................................................................................................

Oświadczam, że:
1.	Wyrażam zgodę na skierowanie mnie do odbycia stażu u pracodawcy: ............................................................................................................................................na stanowisko .................................................................................................................. w okresie od dnia ............................................. do dnia ....................................................

2.	Zostałem(am) zapoznany(a) z programem stażu.

3.	Zobowiązuję się do:
•	przestrzegania ustalonego przez pracodawcę rozkładu czasu pracy; 
•	sumiennego i starannego wykonywania zadań objętych programem stażu, stosowania się do poleceń pracodawcy i opiekuna, o ile nie są one sprzeczne z przepisami prawa;
•	przestrzegania przepisów i zasad obowiązujących pracowników zatrudnionych u pracodawcy, w szczególności regulaminu pracy, tajemnicy służbowej, zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych;
•	dostarczenia do Powiatowego Urzędu Pracy w Grójcu  po zakończeniu stażu opinii od pracodawcy w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania;
•	powiadomienia ustnego i pisemnego Powiatowego Urzędu Pracy w Grójcu 
o niezrealizowaniu przez pracodawcę warunków odbywania stażu.

4.	Zostałem(am) poinformowany(a) o możliwościach pozbawienia mnie prawa do kontynuowania stażu w przypadku:
•	nieusprawiedliwionej nieobecności podczas więcej niż jednego dnia stażu;
•	 naruszenia podstawowych obowiązków określonych w regulaminie pracy, a w    szczególności stawienia się do pracy w stanie wskazującym na spożycie alkoholu, narkotyków lub środków psychotropowych lub spożywania na stanowisku pracy alkoholu, narkotyków lub środków psychotropowych.
5.  Zostałem poinformowany o sporządzeniu „sprawozdania z przebiegu stażu”, w którym opiszę wykonywane zadania oraz uzyskane kwalifikacje lub umiejętności zawodowe i zobowiązuję się do złożenia go  w  Powiatowym Urzędzie Pracy w terminie 7 dni od dnia ukończenia stażu.

6.	Poinformuję Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu o wszelkich przeszkodach w odbywaniu stażu u pracodawcy.

7.	Zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 roku, poz. 1001 z późn. zmianami) oraz Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 24 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu oraz przygotowania zawodowego w miejscu pracy (Dz. U. Nr 185 z 2004r., poz. 1912 z późn. zmianami).

Przyjmuję do wiadomości, że:
1.	W przypadku nie ukończenia stażu z własnej winy, z wyjątkiem podjęcia zatrudnienia, będę zobowiązany(a) do zwrotu kosztów stażu poniesionych przez Powiatowy Urząd Pracy (art. 53 ust. 6, w związku z art. 41. ust. 6 oraz art. 80) ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z dnia 01.05.2004r. poz. 1001 z późn. zmianami) oraz zostanę pozbawiony statusu bezrobotnego na okres 90 dni.
2.	Staż może zostać przerwany z przyczyn niezależnych od Powiatowego Urzędu Pracy.
3.	Będę otrzymywał(a) stypendium w wysokości kwoty obowiązującego w danym miesiącu zasiłku dla bezrobotnych, nie dłużej jednak niż do końca odbywania stażu.
4.	Na wniosek bezrobotnego odbywającego staż pracodawca jest obowiązany do udzielenia mi 2 dni wolnych za każde 30 dni kalendarzowych odbywania stażu.

...............................................................
(data i podpis bezrobotnego)

(wypełnia PUP W  Grójcu))

Bezrobotny(a)................................................................................................................................

Został(a) skierowany(a) na staż dnia ..................... na okres od .................... do ........................

......................................
(podpis pracownika PUP)