FORMULARZ ZGŁOSZENIA
kandydata organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art.3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na członka komisji konkursowej w celu opiniowania ofert w ramach otwartego konkursu na powierzenie realizacji zadania publicznego w roku 2015 
z zakresu Programu Aktywizacja i Integracja 

DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ 	
Nazwa zadania: 	Program Aktywizacja i Integracja 	
Imię i nazwisko kandydata: 		
Dane kontaktowe kandydata: 
(adres do korespondencji, tel. kontaktowy, e – mail):		
Funkcja pełniona 
w organizacji pozarządowej/podmiocie 
wymienionym w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 
kwietnia 2003 r. o działalności pożytku 
publicznego i wolontariacie:		
Opis doświadczenia kandydata na członka 
Komisji Konkursowej w zakresie działalności 
organizacji pozarządowej/podmiotu 
wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 
kwietnia 2003 r o działalności pożytku 
publicznego i wolontariacie:		
Nazwa organizacji pozarządowej/podmiotu 
wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 
kwietnia 2003 r o działalności pożytku 
publicznego i wolontariacie i adres siedziby: 
(proszę podać pełną nazwę organizacji pozarządowej/podmiotu)		
Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego 
status prawny organizacji    pozarządowej/podmiotu wymienionego w art. 3 
ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego 
i wolontariacie		
DEKLARUJĘ WOLĘ UDZIAŁU W KOMISJI KONKURSOWEJ DLA ZADANIA PUBLICZNEGO
W ROKU 2015 Z ZAKRESU PROGRAMU AKTYWIZACJA I INTEGRACJA  I OŚWIADCZAM, ŻE:
- wyżej wymienione dane są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym,
- organizacja pozarządowa/podmiot której jestem reprezentantem nie będzie brała udziału w konkursie na
powierzenie realizacji zadania publicznego w roku 2015 z zakresu Programu Aktywizacja i Integracja ,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji i uczestnictwa w komisji konkursowej zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz. 1182) 	

................................................ 			.............................................................
(miejscowość, data)						(czytelny podpis kandydata)

Podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji pozarządowej/podmiotu, z ramienia którego występuje kandydat: